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杭州市老年人团体意外伤害统筹保险问题解答

  

一、杭州市为什么要推出老年人意外伤害统筹保险?

答:目前保险市场上的意外险产品,绝大多数对年龄有一定的限制,65岁以上老年人往往因不符合条款年龄要求,无法购买意外险产品。杭州市老龄工办通过搭建全市统一平台,政府购买服务等举措,鼓励和引导保险公司开发任何年龄段老年人都能投保的意外险产品,共同推出“杭州市老年人意外伤害统筹保险”。新一轮老年人意外伤害险将年龄放宽到50周岁以上,同时,政府为杭州市户籍60周岁以上困难、失独、高龄老人购买1份意外伤害保险。

 

二、与市场上保险公司销售的其他意外险相比,杭州市老年人团体意外伤害统筹保险有什么特点?

答:杭州市老年人团体意外伤害统筹保险是政府部门、保险经纪公司、保险公司多方参与市场调研,共同设计的一款公益性团体险产品,以“保本微利”的原则为杭州市150余万老年人量身定制。

与市场上保险公司销售的意外险相比,其主要优势:

1.老年人投保没有年龄上限;

2.保费低,保障优,性价比高;

3.赔付项目全面,既包括伤残或死亡保险金,也包括医疗费用,还有住院津贴;

4.投保手续简便,理赔开通绿色通道,老年人如行动不便,提供上门投保理赔服务;

5.引进第三方保险经纪公司,督促保险公司依约理赔、及时理赔,切实维护老年人的权益。

  

三、投保意外险对老年人有什么好处?

答:随着年龄的增长,人体机能逐渐退化,老年人容易发生摔倒、碰撞等意外。意外事故发生后,可能会因医疗、护理费用给老年人及其家庭造成经济负担。老年人投保杭州市老年人意外伤害统筹保险后,一旦发生意外伤害,可以通过保险公司获得因意外伤害造成的医疗、残疾、住院津贴等费用的赔偿,减轻老年人及其家庭的经济负担。

 

四、哪些人可以投保杭州市老年人意外伤害统筹保险?有年龄和户籍要求吗?

答:如果是杭州市户籍,50周岁以上老年人都可可以投保;

如果是非杭州市户籍,50周岁以上常住本市的都可以投保。

 

五、意外伤害在外地发生,可以赔偿吗?

答:不可以。杭州市老年人意外伤害统筹保险仅对在杭州市行政区域内发生的意外伤害事故承担保险责任,对于在杭州市辖区外发生的意外伤害事故不予赔偿。

 

六、在杭州市辖区内发生意外伤害,可获得哪些保障?

答:老年人在杭州市辖区内发生意外伤害,根据意外发生地点的不同,可分为以下两种情况:

如果意外伤害发生在1. 公共交通工具内部;2. 公益性文化设施;(指博物馆,美术馆、科技馆和纪念馆、名人故居,公共图书馆);3. 公益性体育场馆发生意外,意外身故最高赔偿限额50000//份、意外残疾最高赔偿限额50000//份、意外伤害医疗费最高赔偿限额10000//份(含住院津贴)、突发急性病身故(猝死)慰问金2000//份;

如果意外伤害发生在1.各级养老机构、老年活动中心、居家养老服务照料中心、老年食堂等为老服务机构;2. 居所、庭院、小区内、小区周围广场、道路等日常生活空间;3. 农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所;4.上述列明范围外的其他区域发生意外,意外身故最高赔偿限额5000//份、意外残疾最高赔偿限额10000//份、意外伤害医疗费最高赔偿限额3000//份(含住院津贴)

 

七、什么是意外伤害?什么不属于意外伤害?

答:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。如不小心滑倒,被别人撞倒,被电动车刮蹭等。

故意行为使自己遭受伤害,如自杀、自残、打架、酗酒造成的伤害,均不属于意外伤害。

因自身疾病导致的,也不属于意外伤害。

 

 八、什么是猝死?什么情况下猝死能赔?

答:指平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内(世界卫生组织(WHO)规定:病发后6小时内)因自然疾病而突然死亡即为猝死。(具体以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准)。

本保险项目,在公共交通工具内部、公益性文化设施(指博物馆,美术馆、科技馆和纪念馆、名人故居,公共图书馆)、公益性体育场馆发生猝死时,可获得猝死慰问金2000元。

 

九、本保险项目是怎么理赔的?

答:本保险项目按照以下约定理赔:

1.意外医疗费部分:在保险有效期内,被保险人因遭受意外伤害需要去门急诊就诊或住院,因此而产生的医疗费用。医疗费用应符合以下2个条件,首先是要在医保定点机构(二级及以上医院)发生,其次药品和检查项目要在医保目录范围内。对于符合上述要求的实际发生医疗费,个人帐户支付部分和现金缴费部分(不含自费项目),扣除100元后给予赔付70%(在医疗费赔偿限额内)。如果被保险人不通过医保支付任何医疗费的,在医保赔付范围内按照65%赔付(在医疗费赔偿限额内)。

 

2.住院津贴部分:在保险有效期内,被保险人因遭受意外伤害导致住院,根据住院天数赔偿,每人每天每份为20元,最高赔偿限额2000//份。

3.意外残疾部分:在保险有效期内,被保险人因遭受意外伤害导致受伤,并自受伤之日起180天(含)内经过专业机构鉴定为残疾的,就能获得意外伤害残疾赔偿金。根据残疾等级不同,所获得的残疾赔偿金也不同。人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%

4.意外身故部分:

1)指定受益人的,由受益人领取赔偿金。

2)未指定受益人的:保险金作为被保险人的遗产,由承保公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务,由其法定继承人领取赔偿金。

3)受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

 

十、治疗超过180日仍未结束的怎么处理?

答:治疗超过180日仍未结束,本保险项目按以下约定处理:

1.住院医疗费部分:只承担至180天。

2.门诊医疗费部分:只承担至意外发生之日起30天。

3.伤残部分:如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,按残疾鉴定结果支付意外伤害残疾保险金。

4.住院津贴部分:只给付100天。

 

十一、发生意外后需要到什么医院治疗?

答:门诊:经卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院。

住院:经卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院。

本项目开辟有以下绿色通道,不受医院等级限制:

急诊:可在具有医疗资质的医院先行治疗,但是三天内须转到二级以上医院治疗。

意外导致骨伤:可以到骨伤科医院治疗。

 

十二、本项目已经理赔过,能否再次理赔?

答:已经理赔过还能再次进行理赔,但是无论是理赔了一次还是多次,当累计所得到的理赔金额达到某项保险责任的赔偿限额时,该项保险责任终止。

 

十三、已经在投保的其他项目理赔过,本项目还能赔偿吗?

答:1.医疗费部分:如被保险人在保险期间所发生保险责任范围内的医疗费用,已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿,仅承担剩余部分的赔偿责任;如果被保险人虽有上述社会医疗保险或其他商业医疗保险但未获补偿或赔偿的,不论何种原因,不得据此作为免责或拒赔的理由。

2.死亡伤残部分:可进行重复赔偿。

3.住院津贴:按住院天数进行赔偿。

 

十四、参加户外运动发生意外能否赔偿?

答:进行下列户外运动发生意外,不能获得赔偿:潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动而导致的残疾(执行公务或政法部门组织的训练、比赛、表演活动除外)。

 

十五、因意外事故引起牙齿问题的,能否赔偿?

答:治疗部分费用可以赔偿,但是洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复的费用不负责赔偿。

 

十六、本项目有哪些除外责任?

因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,保险公司不承担给付保险金的责任:

1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

3.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

4.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

5.被保险人猝死,但另有约定的除外;

6.被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

7.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

8.被保险人非治疗原因的整容、整形和变性手术导致的医疗事故;

9.被保险人的精神和行为障碍;

10.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

11.核爆炸、核辐射或核污染。

 

十七、已参加基本医疗保险,如果已经通过医保报销了医疗费用,还可以得到赔偿吗?

  答:可以。如果已经通过医保报销了部分医疗费用,保险公司将扣除已经报销的金额,对于剩下的医保目录范围内的医疗费,扣除100元后给予赔付。

 

十八、什么是意外医疗费免赔额:100元?

答:指保险公司已经理算核定可赔偿部分的医疗费用,需要扣除100元的免赔后再进行赔付。

 

特别声明:以上解答仅为方便您了解杭州市老年人团体意外伤害统筹保险项目,具体保险责任以保险合同为准。

 

 

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